Form Kritik dan Saran

Untuk meningkatkan mutu pelayanan, kami mohon kesediaan Bapak dan Ibu, mengisi formulir survey kepuasan pasien.
Kami mengharapkan kritik serta saran yang membangun dari Bapak dan Ibu.
Terimakasih atas kesediaannya.

Hormat kami
dr. Johny Nurman, SpA
Direktur Umum

---

Mohon pilih salah satu untuk memberi penilaian.

• 5 = Sempurna
• 4 = Sangat baik
• 3 =  Baik
• 2 = Cukup
• 1 = Buruk
• 0 = Sangat buruk

Kami ucapkan terimakasih dan akan menjaga kerahasiaan identitas responden