SURVEY KEPUASAN PASIEN – RAWAT INAP Kuisioner Rawat Inap Nama*No Telepon*Tgl Lahir*No Rekam MedisRuang Perawatan / No Kamar*Silahkan PilihPilih ruanganRuang ArgoRuang ArkanaRuang AryaRuang Kirana 1Ruang Kirana 2Ruang LaksitaRuang BayiRuang ICUPANDUAN PENGISIAN Berikan tanda check-list pada kolom (○) yang menurut Anda paling sesuai dengan pengalaman Anda.TANGIBLEFasilitas fisik RS kami, dari kebersihan, kenyamanan, dan kelengkapan fasilitas*Sangat PuasPuasBiasaTidak PuasSangat Tidak PuasSuasana, kebersihan, dan kenyamanan dari kamar / ruang perawatan Anda*Sangat PuasPuasBiasaTidak PuasSangat Tidak PuasRasa dan kualitas dari makanan yang Anda terima selama perawatan*Sangat PuasPuasBiasaTidak PuasSangat Tidak PuasRELIABILITYKehandalan petugas dan staff kami dalam melayani anda*Sangat PuasPuasBiasaTidak PuasSangat Tidak PuasRESPONSIVENESSKecepatan waktu dalam proses pelayanan yang Anda rasakan Bagian Pendaftaran / Admission*Sangat PuasPuasBiasaTidak PuasSangat Tidak PuasPerawat (dalam me-respon bel atau panggilan)*Sangat PuasPuasBiasaTidak PuasSangat Tidak PuasBagian Kasir (dalam proses kepulangan)*Sangat PuasPuasBiasaTidak PuasSangat Tidak PuasBagian Farmasi*Sangat PuasPuasBiasaTidak PuasSangat Tidak PuasBagian Lainnya (tuliskan jika ada)Sangat PuasPuasBiasaTidak PuasSangat Tidak PuasASSURANCE Pengalaman Anda terhadap pelayanan staff medis kamiDokter*Sangat PuasPuasBiasaTidak PuasSangat Tidak PuasPerawat*Sangat PuasPuasBiasaTidak PuasSangat Tidak PuasPetugas Medis Lainnya (tuliskan jika ada)Sangat PuasPuasBiasaTidak PuasSangat Tidak PuasEMPHATY Sikap ramah dan helpful dari petugas dan staff kami dalam melayani AndaPendaftaran / Admission*Sangat PuasPuasBiasaTidak PuasSangat Tidak PuasDokter*Sangat PuasPuasBiasaTidak PuasSangat Tidak PuasPerawat*Sangat PuasPuasBiasaTidak PuasSangat Tidak PuasPetugas Medis Lainnya*Sangat PuasPuasBiasaTidak PuasSangat Tidak PuasKasir / Bagian Administrasi*Sangat PuasPuasBiasaTidak PuasSangat Tidak PuasPetugas / Staff Lainnya (tuliskan jika ada)Sangat PuasPuasBiasaTidak PuasSangat Tidak PuasPetugas Kebersihan*Sangat PuasPuasBiasaTidak PuasSangat Tidak PuasPetugas Keamanan*Sangat PuasPuasBiasaTidak PuasSangat Tidak PuasAdditionalApakah anda akan merekomendasikan RS kami kepada rekan / kolega Anda ?*YaTidakMasukan serta apresiasi Anda sangat berharga bagi kami, Anda dapat menyampaikan nya pada kolom ini.SimpanCompany Name*